經濟觀察網 記者 汪青 12月16日，在第四屆復旦大學普惠保險與創新論壇上，復旦大學經濟學院副院長、風險管理與保險學系主任許閑以過往近十年我國直接醫療費用規模與結構的變化為切入點，分享了其對商業健康險與多元支付來源的關系、重大疾病目錄對商保目錄的借鑒意義等話題的思考。

“至2023年，直接醫療費用已突破5.6萬億元大關。但個人自付支出的占比雖有所下降，但仍維持在40%左右的高位，與發達國家相比仍有不小的差距。與此同時，商業健康保險賠付占比逐漸提升，達到了7%左右，但在基本醫保基金承壓的背景下，其潛力與作用遠未得到充分發揮。”許閑說。

面對市場關注的商業健康險保費收入、賠付與多元支付來源的關系，許閑表示，2023年商業健康保險保費收入達9035億元，賠付額為3848億元。然而，簡單賠付率并不能全面反映商業健康保險的作用。因為商業健康保險內部細分險種的經營邏輯各不相同，需要結合商業健康保險內部細分險種的不同經營邏輯，深入認識保費收入與賠付額之間的關系，客觀評估商業健康保險作為多元支付重要來源的作用發揮。

其中，疾病保險和醫療保險作為商業健康保險的最主要險種，其運營和賠付邏輯尤為關鍵。疾病保險以重疾險為代表，為給付型險種，賠付與疾病的發生掛鉤，且多為長期保險產品。因此，其長期保障功能無法通過簡單賠付率進行衡量。而醫療保險則以報銷補償型為主，賠付與實際醫療支出掛鉤，出險概率相對較高，簡單賠付率也相應較高。

此外，許閑還提到了重大疾病目錄的制定與優化對商業健康險的積極影響。自2021年起實施的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》對重大疾病進行了優化分類，進一步增加疾病種類，從25種增至31種，并通過對輕度與重度的分級保障（28種重度疾病+3種輕度疾病）來適應不同消費者的需求，使得重疾險的市場秩序與產品設計均得到進一步優化。

許閑認為，商業健康保險在多元支付體系中扮演著越來越重要的角色。通過建立商保目錄的形式規范商保市場經營行為，可以促進商保與基本醫保的有序銜接，進而充分發揮多元支付力量，促進生物醫藥產業發展，最終服務于民生福祉的增進。

值得一提的是，今年正值惠民保走過第五個年頭。論壇上，《2024年城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》（以下簡稱《報告》正式發布。

《報告》指出，惠民保市場增量回調，市場增速趨穩。新增產品數量在2020年達到頂峰后逐漸回落。2024年1月1日至2024年10月31日共推出新增產品12款，市場增速為4.20%。截至2024年10月31日，各省、自治區、直轄市共推出298款地方性惠民保產品。

惠民保新增產品種類豐富，2024年新增產品中有58.33%的產品為傳統惠民保產品。其余產品包括互聯網門診類、特定群體類、綜合責任類惠民產品。

從惠民保產品運營情況來看，相較于2023年知識圖譜的統計，停售產品由73款增加為99款。停售主要由于產品合并運營、新產品承接替換原有產品等原因。其中，超過60%的停售產品存續時間為1期，產品運營時間越長，市場表現越穩定。運營3期及以上的產品停售主要原因為新產品的承接。

惠民保十大迭代方向中，產品迭代最關注的是免賠額調整、特藥目錄和適應癥變化以及提供續保優惠，整體導向為吸引更多的參保人繼續留存在項目中，提高產品可持續性。

“惠民保除了以低廉的價格為更多民眾提供健康保障，還在一定程度上起到了教育和篩選作用，讓真正更需要保障的投保人自發選擇更高的商業健康保險保障，促進了社商融合的進程。”許閑說。