梁嘉琳/文 12月14日，國家醫保局在全國醫療保障工作會議上宣布，探索創新藥的多元支付機制，通過惠民保、商業健康險的“丙類目錄”為高價值但高價格的創新藥提供保障，以體現醫保系統“支持真創新，真支持創新”的立場。

國家醫保局對創新藥一直很支持。2024年國家醫保藥品談判（國談）數據顯示，在新增91個藥品中，38個是創新藥，無論是比例還是絕對數量都創歷年新高。在談判階段，創新藥的談判成功率超過了90%，比總體成功率高16個百分點。

然而，創新藥的醫保準入預計將越來越難：一方面，今年以來，一些地方醫保基金出現了當期赤字，而國家醫保局明確反對各統籌地區做基金赤字預算，堅持以收定支、收支平衡，隨著城鄉居民新增參保人數從增長峰值轉入下降通道，各地醫保支出增幅預計也將下滑，這對創新藥的籌資能力帶來巨大挑戰。另一方面，一些創新藥前期研發投入大，如果因醫保“靈魂砍價”造成終端零售價大幅下滑，有可能造成盈虧平衡點的遞延乃至消失，后續資本市場融資也難以接續，這抑制了整個創新藥行業的可持續發展能力。

商保被視為醫保、醫藥的“救兵”。2023年，我國商業健康險保費收入首次突破9000億元。2023年創新藥市場規模約1400億元。這顯示出，商業健康險有能力把更多資金支付給創新藥。

然而，作為商業健康險承保主體的保險公司是營利性機構，采取市場化運作模式，既不同于基本醫保的非營利性質、行政主導模式，也不同于普惠型商業健康險（惠民保）的保本微利性質、政府—市場合作模式。再加上商業健康險由金融監管部門而非醫保部門主管，要讓商業健康險支持創新藥，各級醫保部門需要轉變觀念，從對定點醫療機構、定點零售藥店（“兩定”機構）的監管模式，轉向醫保、商保、慈善機構等不同市場主體之間的平等協商、公平交易模式。各級醫保局既不能通過調控繳費水平（收入端）、賠付水平（支出端）等方式干涉保險公司等市場主體的微觀經營，也不能通過丙類目錄強行為商保公司框定賠付范圍。

國家醫保局如果想讓商保為創新藥買單，首先要厘清基本醫保、商業健康險的關系，用國家醫保局局長章軻的話說，就是“積極支持商業健康險與基本醫保差異化發展”。長期以來，商業健康險成為一些醫藥企業在醫保準入失敗后的“避風港”，或者外資企業高價原研藥放棄醫保市場之后的“院外市場”。一些商保公司習慣于“吃醫保吃剩下的東西”，這在一定程度上造成商保“價格虛高”又“買到次品”，低下的商保資金績效也損害了商保投保人的權益。

如今，在國家醫保局的多層次保障藍圖設計中，對醫保—商保的定位，是差異化發展模式（替代支付關系），而非同質化發展模式（銜接支付關系）。今后，創新藥初創企業將有兩個選擇：既可以一步到位地選擇以13余億人為基數的醫保市場，但需要付出較大幅度降價讓利的代價；也可以先選擇進入患者基數較小的商保層，并獲得較小幅度降價的好處，以此維持資本市場對創新藥變現能力的信心，以及在歐美國家、“一帶一路”沿線國家出海的價格競爭力。

僅僅明確醫保—商保的定位還遠遠不夠。據測算，商業健康險對創新藥的支付總額約74億元，占整體市場規模的5.3%。要想讓商保公司愿意真金白銀地支持創新藥，需要消除一系列顧慮。為了鼓勵商保公司積極支持創新藥，國家醫保局也有一些政策創新。比如，國家醫保局正在研究一項重磅政策，對商保支付、醫保不支付的創新藥在公立醫院落地過程中，豁免帶量集采產品優先使用考核、豁免患者自費費用考核、豁免醫保支付方式（DRG/DIP）考核。這相當于給進入商保層的創新藥松綁控費措施，將有力破解創新藥進院難、處方難的長期難題。

又比如，國家醫保局通過邀請全國商保公司共同制定丙類目錄，幫助商保公司識別哪些藥品屬于“真創新”“大創新”，大幅降低商保公司對接藥企、遴選品種的成本。

再比如，醫保部門將探索在數據共享、個人賬戶使用、費用結算和打擊欺詐騙保等方面，與投資真金白銀支持創新藥械的商保公司進行更高水平的合作，相當于開放全國醫保基礎設施為商保運營管理賦能。

（作者系健康中國研究中心理事）

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