梁嘉琳/文 上海市兩會期間，上海市政協常委、瑞金醫院普外科主任鄭民華等20位上海市政協委員，共同提交了一份《關于在藥品集采背景下如何能夠用到療效好的藥物》的提案。這份提案直言在臨床實踐中，發現某些集采藥的藥效不穩定，特別是高血壓、糖尿病藥物，內鏡檢查腸道準備的瀉藥、麻醉藥等，有些往往加大藥量也不起效。北京市兩會期間，北京市政協委員、北京朝陽醫院心內科主任醫師盧長林也在提案中反映了部分集采品種療效欠佳、不良反應大等問題。

國家醫保局1月19日宣布，將聯合衛生健康、工業信息化、藥品監管部門，赴上海重點收集有臨床數據支撐、有統計學差異的質量和藥效問題線索。

自第十批國家集采開標以來，關于退出的原研藥和中選的仿制藥之間質量究竟有沒有顯著性差距，引發激烈爭論。

當然，臨床醫生們反映的集采藥的問題，只是他們日常工作中的“感受”，并沒有臨床試驗證據支撐。真正判定一個仿制藥藥效是否減低、副作用是否增大，需要將仿制藥和原研藥進行大樣本、長周期對比，形成更科學更客觀的數據。但是，臨床一線醫生根據工作中實際體會的反饋同樣重要。國家醫保局也表示，“歡迎廣大醫務人員當好藥品價格和質量問題的吹哨人”。

其實在國外，臨床中使用仿制藥的情況十分常見。因此筆者認為，與其討論“原研藥”是否應該退出，不如討論國產仿制藥如何才能更好地保障質量。

過了專利期后的原研藥廠商，必須依法公布藥品的有效成分及其化學式，但可以不公布對應化學物質的合成工藝方案以及緩釋、控釋等劑型輔料工藝方案。無論是制藥界還是醫療界都普遍同意，對藥品的最終質量而言，后者同樣重要。由于工藝的差距，部分仿制藥可能的確存在提前在消化道分解導致失效，或者由于過度釋放藥效導致副作用太大的情況。

這些藥品依然在藥品監管法規的允許范圍內，但隨著中國經濟水平的發展，患者對醫療有了更高的期待與要求。何況，過去患者是能用上原研藥的，在集采之后反而出現倒退，產生不滿情緒也在情理之中。另外，我們也要認識到，如果部分藥品真的藥效減弱或者副作用超預期，實際上可能會讓看病更貴（比如重復用藥、翻倍用藥等情況）。

因此，筆者多次呼吁，醫保部門要優化集采規則，對藥品經濟性的衡量，不能只看藥品單價/日治療費用，更要看年治療費用/全病程治療費用，因為后者才能防止患者“因小便宜而吃大虧”；才能防止醫藥企業低價中標卻忽略長期保障；才能防止行政部門只追求“低價政績工程”而忽視“全生命周期保障人民健康”。

另外，藥監局應該把集采中選品種的治愈率、治療有效率、不良反應發生率、年治療費用/全病程治療費用作為關鍵監測指標。首先，對該指標異常升高的品種，應當提高人工核查的批次、頻次；其次，對在人工核查中查實醫藥企業利用規則漏洞降低質量的，應予以暫停掛網、撤銷掛網處理，防止潛在損害進一步擴大；最后，對查實該質量問題造成患者健康損害后果的，應當追究有關醫藥企業法人、相關責任人的法律責任（“雙罰制”）。

這需要醫保部門與藥監部門的聯動。早在2020年底，首批國家醫用耗材帶量集采開標，中選的冠脈支架降價94%，震驚行業。當時，筆者就提醒，集采中選不是終點，而是“三醫”綜合治理的起點。各級醫保局不能認為集采實現大幅降價就大功告成。畢竟，跟價格相比，患者更看重的是安全和療效。既然集采政績主要出在醫保局，醫保局自身就要充實“三醫”隊伍和能力，深入研究集采降價放量后醫療機構、醫務人員臨床用藥的改變，深入研究醫藥產業主體在集采中的博弈策略，主動同藥監局對接不良反應/藥物警戒數據，主動同衛健委對接藥品臨床綜合評價數據，做到將無效乃至有害的醫療行為、醫藥產品供給擠出去，把同等質量下的平價藥引進來，真正實現醫療、醫藥的優勝劣汰、高質量發展。

決策部門還需要對集采政策實施六年多來的真實成效予以“政策后評估”，引導全行業“向上兼容”，不斷追求卓越。如果放任質量不過關的藥企低價中標，對醫藥產業的發展有害無益。

在頭部，對醫藥工業巨頭而言，由于利潤被不斷擠壓，它們沒有動力研發下一代創新藥產品，也沒有動力進一步改良工藝，患者更快用上新藥、好藥的時間被延長；

在腰部，對醫藥技術公司而言，過低的利潤率、日益萎縮的市場導致它們沒有能力吸引到足夠的融資，最終資金鏈斷裂，好不容易吸引回來的海歸人才再次流失；

在底部，在藥監局、醫保局缺乏穿透式監管、全息化監管能力的情況下，一些中小藥廠乃至一天藥都沒有生產過的“大包商”（即全權獲得生產廠家代理權的藥品經銷商）也來搶奪B類證，企圖通過集采違法圍標、超低價中標搶奪市場，這些“光腳不怕穿鞋”的破壞者，不僅擾亂了全行業的價格秩序，而且“一錘子買賣”也會對藥品質量安全帶來巨大威脅。

因此，筆者呼吁，一方面，國家醫保局不要絕對地追求“靈魂砍價”，對于明顯低于藥品生產成本的報價，不能讓其中標。另一方面，要設置企業成立年限、年產量等硬性指標，增設質量保證金制度，堅決將“光腳破壞者”擋在門外。更重要的是，要從單純追求藥品原材料成本，延伸到追求全口徑生產成本——特別是質量控制成本、工藝改進成本；要允許合理的銷售成本、運輸成本、倉儲成本，形成全口徑的價格監測機制；不能一刀切地把所有流通成本都污名化為“腐敗成本”；要允許集采中選廠商有合理的利潤以形成以仿制藥養活創新藥的持續動力和良性循環。

唯有這樣，才能回歸國家組織集采的初心：擠壓流通環節的水分，供應“質優價宜”的產品，同時通過對過專利期的品種設置極限價格競爭機制，讓原研藥與仿制藥之間、國產藥與進口藥之間、仿制藥與仿制藥之間充分競爭，形成不斷降本增效的“鲇魚效應”，最終在維持質量底線的前提下達到“低價”。

（作者系健康中國研究中心理事）