經濟觀察網 記者 姜鑫 魏云鷺 2025年2月19日，中國保險行業協會組織部分保險公司召開座談會，積極研究商業健康保險藥品目錄工作事宜，推進行業商業健康保險藥品目錄體系建設。

一位與會人員表示，此次研討會的核心目標在于構建全覆蓋、多層次的商業健康保險藥品目錄（下稱“商保藥品目錄”）體系，給予消費者更加自由的選擇權。與醫保藥品目錄相對應，商保藥品目錄是指商業健康險提供的各類保險產品和服務的清單，以及這些產品和服務所覆蓋的具體保障范圍。此前，保險行業已經有一些不規范的藥品目錄，隨著商業健康險在多層次醫療保障體系中的作用愈發重要，商業健康險也需要構建全覆蓋、多層次的藥品目錄，讓消費者對于醫療服務和保險服務有更多的選擇權。

受限于基礎性保障定位，基本醫保可報銷的藥品范圍有限，醫保目錄外藥品、高價創新藥的“天窗”依然存在，商業健康險將是補充這個缺口的直接支付方。在醫保基金增速放緩、消費者對健康保障與健康管理的需求日益多元化以及DRG（疾病診斷相關分組）/DIP（病種分值付費）醫療改革背景下，商業健康險正受到越來越多的關注。

值得注意的是，丙類藥品目錄也在建設中。那么，商保藥品目錄會是怎樣的情況，又和丙類藥品目錄有著怎樣的關系？

今年1月17日，國家醫療保障局醫藥服務管理司司長黃心宇在新聞發布會上表示，在基本醫保現有的甲乙分類基礎上，我們正在研究制定丙類藥品目錄，第一版丙類目錄計劃在今年年內發布。

黃心宇表示，在藥品范圍上，丙類藥品目錄作為基本醫保藥品目錄的有效補充，主要聚焦創新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著，但因超出“保基本”定位暫時無法納入基本醫保目錄的藥品。在使用范圍上，國家醫保局將積極引導支持惠民型商業健康保險將丙類目錄納入保障范圍，其他符合規定的商業健康保險也可以使用丙類目錄。

經濟觀察網記者了解到，商保藥品目錄有望突破醫保在藥品目錄上的限制，逐步拓展至境內外藥監局審批上市的所有藥品（保留負面清單權利），實現全面覆蓋的狀態。丙類藥品目錄可能會是商保目錄清單中的一部分。

在具體操作上，商保藥品目錄可能以保障需求為基礎進行細分，建立多層級藥品目錄體系。舉例來說，如果按照A、B、C、D、E等建立目錄體系，A級目錄覆蓋藥品范圍較窄，主要適用于惠民保等基礎性保險，為用戶提供基礎醫療保障；B級目錄則可以滿足用戶更大范圍的用藥需求，可滿足經濟型大眾對部分創新藥的需求；C、D、E級目錄中的藥品清單范圍將進一步擴大，可以為有相應支付意愿以及保障需求的人群提供更全面、更品質的保障，E類目錄甚至可以覆蓋所有前沿的創新藥物和療法。

值得一提的是，為保證納入藥品目錄清單的藥品的確為民所需、經得起市場檢驗，保險行業在目錄建設的過程中將秉持公開、透明的原則，保留負面清單管理權，以確保目錄風險可控、運營可持續。經濟觀察網記者了解到，商保藥品目錄體系也將根據市場運行情況，逐步將范圍從藥品延伸至醫療器械、康復護理、健康管理等領域。因此，未來保險行業將與醫療、醫藥等領域保持密切協同。

上述與會人士表示，2月19日，十幾家保險公司參與了座談會，較最初制定商保藥品目錄的工作組成員數量有所增加。目前，保險行業協會正在組織工作組成員與藥企進行談判，推動目錄的制定。上半年可能會有目錄雛形，年底可能會有示范條款發布。

據記者了解，商保藥品目錄并不是單一產品的藥品目錄，其將內嵌于多層次的產品設計之中，因此目錄也將基于產品類型、不同消費者客群依次覆蓋基礎型、中端型、高端型商業健康險產品。目前，多家健康險公司業務類型已覆蓋普惠型、中端型和高端型健康保險，同時針對少兒、成年人、老年人等不同人群提供差異化產品，部分公司也在探索多層次藥品目錄覆蓋上進行了有益嘗試。

在平安健康保險股份有限公司總經理助理、總精算師丁雯看來，不同群體對于藥品的需求各不相同，醫療保障上的支付意愿也存在差異。構建多層次的保障體系，并在其中嵌入相應的藥品目錄清單，可確保各類人群都能獲得更精準、符合自身需求的健康保障服務。未來隨著商保藥品目錄建設的深入推進，這一體系將進一步細化，依據保障期限、險種類別、特定病種進行分類，甚至細化至醫療網絡、地域差異等維度，以適應和匹配不同地區消費者的醫療資源需求。

參與會議的太平人壽方面表示，藥品目錄建設和管理是商業健康保險的重要基礎工程。保險行業過去在構建生命表、疾病表等方面積累了豐富經驗，也形成了成熟的醫療保險運營體系。公司有信心通過多方協作，共同推動商業健康保險藥品目錄建設，為消費者提供更全面、更高效的健康保障，持續性地做好這項工作。