經濟觀察報 記者 姜鑫 要不要再買點原研藥？買不買商業醫療險？

春節期間，這兩個疑問一度成為張瑋琪和親朋好友茶余飯后必不可少的討論話題。

看到娛樂明星因為流感去世的新聞后，張瑋琪迅速在電商平臺購買了達菲磷酸奧司他韋。在接受經濟觀察報記者采訪時，張瑋琪把一個問題拋給了記者：“保險可以解決新的就醫需求嗎？”

無論是關于原研藥在醫院難買到的討論，還是DRG（疾病診斷相關分組）/DIP（病種分值付費）支付改革的控費效應討論，凸顯了人們對于“就醫自主權”的需求，這也給商業健康保險（下稱“商業健康險”）發展帶來了新契機。

商業健康險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括疾病保險、醫療保險、收入保障保險和長期看護保險。

自2020年《關于深化醫療保障制度改革的意見》明確了商業健康險是多層次醫療保障體系的重要組成部分后，商業健康險的定位正逐漸清晰。近年來，醫保局亦頻頻在文件和表態中提及商業健康險，并表示為其發展賦能。

高層重視、醫保賦能、需求增長，商業保險公司該如何抓住這一發展機遇？

新需求下的醫療險責任升級

“無縫銜接DRG醫療改革，首次加入外購藥械責任，中端醫療險，全方位緩解你的就醫焦慮！”

2025年初，張瑋琪頻繁看到類似產品的宣傳信息。她不知道從什么時候起，在百萬醫療險和高端醫療險之間，又多了一個中端醫療險概念，“不管產品如何，宣傳賣點都很‘戳人’。”

經濟觀察報記者發現，近期，不少保險公司推出了覆蓋類似責任的醫療險產品。

1月初，互聯網保險“一哥”——眾安在線財產保險股份有限公司（下稱“眾安保險”）正式發布了“尊享e生2025版”，并推出了面向健康人群的“尊享”系列產品，以及面向帶病人群、慢病人群的“眾民保”系列產品。據眾安保險方面介紹，配合DRG/DIP醫保支付方式改革帶來的市場變化，“尊享e生2025版”放開門急診場景和住院場景的外購藥械責任。

健康險領域的老大哥——中國人民健康保險股份有限公司（下稱“人保健康”）也推出了中端醫療險產品“人人保”。該產品針對健康人群的保障部分，涵蓋了28種重大疾病在公立醫院特需部、國際部產生的保險責任內醫療費用，同時報銷人血清白蛋白、靜注人免疫球蛋白和癌癥院外特藥等藥物使用；此外，平安健康保險股份有限公司、友邦人壽保險有限公司、三星財產保險（中國）有限公司、新華人壽保險股份有限公司等公司也推出了涵蓋院外藥械、創新藥以及特需、私立醫療費用的中端醫療險產品。

看到相關產品發布后，張瑋琪研究了一兩款產品，但尚未入手。因為愛人體檢指標異常，無法以健康體投保醫療險，張瑋琪又研究了自己的情況。

張瑋琪發現，這些中端醫療險產品仍然有1萬元的免賠額，外購藥械和創新藥的賠付也面臨著一些限制，在勾選了住院津貼、互聯網用藥、門急診責任、重大疾病特需醫療責任后，自己的年保費將近2000元。在她看來，最為實用的互聯網用藥累計保障額度只有1000元，且按50%比例賠付。回顧自己去年全年不足2000元的醫療花費（醫保報銷后），張瑋琪在投保與不投保之間搖擺。

在多層次醫療保障體系中，醫保和大病醫療是居民就醫保障的主體；企業補充醫療險以及多數惠民保聚焦基本醫保留下的自付空間，進行差異化的社保目錄內責任的二次報銷；百萬醫療險類產品則是補充了社保目錄外的自費住院責任費用。

自2018年起，張瑋琪一度為自己和家人配置了百萬醫療險，盡管期間偶有感冒發燒，但從未觸發過理賠。2021年7月，北京市推出了北京普惠健康保，不分人群老幼均可投保，且所有家庭成員保費同價。自此，張瑋琪便開始配置普惠健康保，她的保費開銷有所下降，后來普惠健康保支持個人醫保賬戶余額支付保費，她直接支付的保費就更低了。

正是感知到消費者的變化，百萬醫療險的發展也在不斷迭代升級，以眾安保險的“尊享e生”系列產品為例，自推出以來已經進行了25次迭代。據眾安保險相關負責人介紹，除增加院外藥械責任外，“尊享e生2025”覆蓋民營醫院數量增加至102家，特藥清單擴展至312種，其中，涵蓋257種重度惡性腫瘤院外特藥、30種罕見病藥品、15種海南博鰲特藥和10種白蛋白類藥品。

保險產品的迭代主要體現在藥品覆蓋范圍增加、附加醫療資源更加豐富以及支付更加便捷等方面。經濟觀察報記者了解到，國內首家全國性相互保險組織——眾惠財產相互保險社（下稱“眾惠相互保險社”）正在研究設計理賠門檻更低的零免賠產品（按不同醫療費用額度設計不同的支付比例）。

這些改變能否真正觸達消費者，仍然需要觀察。一位健康險從業人士對經濟觀察報記者表示，一直以來，保險行業對于百萬醫療險的賠付情況諱莫如深。其實，百萬醫療險的賠付率并不高，但營銷和核保的成本比較高，對于消費者來說，其對賠付之外的成本是無法感知的。

隨著在線診療技術逐漸成熟，健康險+健康管理服務成為商業健康險的標配。長期以來，我國的優質醫療資源主要集中在公立三甲醫院，保險公司的話語權較弱，而在互聯網診療技術滲透、醫療制度改革等因素推動下，保險公司得以介入掛號、診斷、用藥等環節，而且可以在一定程度上解決醫療資源分布不均衡的問題。同時，監管層將健康險中服務內容占保費的比例提升至20%，為保險公司整合醫藥資源、提供醫療服務提供了政策空間。

眾惠相互保險社董事長李靜曾在采訪中分享了公司單病種產品的嘗試。眾惠相互保險社開發了20種與腎病相關的產品，涉及透析、腎臟移植手術、血液灌流、腎穿刺等，包含意外、醫療、津貼保障責任，實現了分病種、分年齡、分性別、分階段定價。在這個過程中，通過與互聯網醫院、大型醫院合作，可以引入先進的醫療資源；與藥企合作，可以確保藥品的供應和質量；與健康管理公司合作，可以為客戶提供全面的健康管理方案，包括疾病監測、用藥指導等，以延緩疾病進展，降低醫療成本。

但這一路徑并不好走。“非常難，沒有數據，人的行為也是很大的風險因素。”李靜說，公司腎病產品的推出就經歷了兩年時間。

醫療體制改革的機遇與挑戰

與壽險保“命”更多提供經濟補償不同，健康險保“病”，可以為被保險人提供醫療資金。因此，健康險的發展與醫療體制的變化息息相關。

在支付方式改革、藥品集采、醫生年薪制等系列改革措施中，DRG/DIP付費方式改革、藥品集采備受市場關注。這也給商業健康險帶來了影響。

以大家討論較多的DRG改革為例，DRG全稱為“疾病診斷相關分組”，實施方式是以過去醫保基金向醫療機構“按項目付費”為主，改為“按病種付費”為主。患者就醫時，由醫保部門按照疾病分組及標準“打包”支付給醫院（扣除個人支付部分），這也意味著醫保與醫院之間的結算方式發生了改變。但患者與醫院和醫保的結算方式不變。

在DRG改革的控費效應下，患者的單次住院費用可能會受到限制，對同種疾病的年住院總費用沒有影響，這也會導致門診率的進一步提升。另一個可能出現的情況是，高價自費藥品使得醫療費用超支，部分藥械通過處方外流等“雙通道”形式開具，但出于風險考量，或難以在醫院使用。與此同時，由于非集采藥械難以進入醫院，進入醫院的高價集采藥械因為費用管控難以開具的現象也時有發生。

門診治療費用占比上升、院外購藥需求增多等就醫需求的變化，也給以百萬醫療險為主的醫療險帶來新的考驗——單次醫療費用降低，降低了醫療險的賠付成本，但也提高了出險率，而費用降低也使得免賠額的門檻更加難以達到，進一步影響消費者的理賠體驗。

如果說對社保目錄外就醫需求的增長以及移動互聯網的發展助推了百萬醫療險的爆發，醫保網絡之外的公立醫院特需部、私立醫療機構、海外醫療機構的就醫需求則構成了中高端醫療險的市場空間。

診療流程受到DRG/DIP的約束，急于尋求就醫自主性的中產人群開始關注到中高端醫療險，特別是保費為幾千元的中端醫療險。

一個不容忽視的現象是，近兩年隨著呼吸道流行性疾病的高發，高端醫療險賠付率走高，不少保險公司對高端醫療險進行了責任調整。消費者的體感也在發生變化。

2024年，張瑋琪曾為正在幼兒園上學的兒子購買了一款高端醫療險，保費為13,000元，一年下來她的獲得感并不高。該款高端醫療險涵蓋門診責任，支持和睦家、美中宜和等高端私立醫療機構就診。張瑋琪家住北京市豐臺區，雖然距離幾家私立醫院不遠，但一整年也只去了三次醫院，且在流感肺炎高發的時期，私立醫院同樣人滿為患。在今年續保時，張瑋琪發現，這款產品的保費上漲了，門診理賠的次數和比例也有了限制，于是放棄了續保。

上述健康險從業人士表示，國家有意強化商業健康險的補充定位，緩解社保基金和醫藥產業的壓力。在醫療體制改革不斷深化的大背景下，責任差異化和網絡差異化是重點補充方向，藥品業務和中高端醫療網絡將會分別成為行業兩大關注重點。與百萬醫療險的價格杠桿優勢不同，中高端醫療險更考驗保險公司的精細化經營能力，能否提供細分與多樣化的服務成為競爭的要點。

據眾安保險資深產品專家王順介紹，在產品端，眾安保險的健康險會重點在兩個方向進行創新：一是覆蓋更多用戶，緊跟政策導向，重點滿足高齡、慢病和細分垂類人群的保障需求；二是完善并升級產品矩陣，縱向上，對健康體和非標體分別開發產品，橫向上，針對不同保障需要進行細分，從普惠到高端形成廣泛覆蓋。

醫保商保融合新想象

在近幾年商業健康險的增長中，醫療險的增長是主要引擎。泰康保險長壽時代研究院（下稱“長壽時代研究院”）發布數據預測，2024年醫療險在商業健康險中占比達到了44%，將超過商業健康險最大的險種——重疾險。

這與醫療費用的增長不無關系。公開數據顯示，2023年，我國衛生總費用突破9萬億元，增速高于GDP（國內生產總值）的增速；過去10年間，我國衛生總費用平均增速超過了10%。

醫療費用的增長也意味著居民醫療消費支出的增加。公開數據顯示，2023年，在9萬億元的衛生支出總費用中，個人支出部分接近2.5萬億元，占比達27.3%，這一比例比經濟合作與發展組織國家高出了9—10個百分點。也正因為此，醫療體制改革的目標之一就是降低個人支付比例。在這個過程中，商業健康險被寄予厚望。

在李靜看來，從覆蓋的人群和覆蓋的力度來說，目前市場上的商業醫療險距離完全滿足消費者的需求還有很遠的路要走。

從賠付端看，這一現象會更加明顯。2014年至2023年，商業健康險的賠付額從571億元增長至3848億元，在直接醫療費用中占比由2.5%提升到7%，這一比例并不高。

長壽時代研究院的研究顯示，隨著越來越多先進醫療技術的問世和臨床應用，加之經濟轉型帶來的勞動力成本上漲，醫療費用的增速通常比GDP增長要快2—3個百分點。因此，當經濟進入平臺期之后，醫療衛生費用進一步增長，籌資來源就會從稅收和社會保險向個人和商業保險傾斜，這也會帶來宏觀層面上的籌資結構改變。

如何在國家有意強化商保補充定位中實現差異化競爭發展，并抓住當下醫改釋放的新機遇，已經成為商業健康險的新命題。

人口老齡化不斷加劇，居民健康需求不斷增長，商業健康險的覆蓋范圍也應該由健康人群向外拓展，但這也考驗著商業保險公司的風險評估和產品定價能力。

亟需商業健康險來緩解壓力的醫保正在做出積極的賦能。

在去年底召開的醫保平臺數據賦能商業健康險發展座談會上，國家醫保局副局長黃華波曾表示，要有效發揮醫保系統平臺全國統一、廣泛覆蓋、標準規范和醫保大數據規模大、結構好、更新快等優勢，積極賦能商業健康險加快發展。

“在醫保局近期的幾項具體工作中，有一半與商業健康險有關。從政策文件的出臺，到召開座談會推動政策的落地，醫保局的執行力非常強，也給健康險行業帶來了想象空間。”李靜表示。

在數據共享推動的過程中，醫保商保的一站式結算平臺也正在更多地區落地，繼上海、浙江等地后，山東省也在2025年1月初實現了市民健康保險與基本醫療保險一站式同步結算。

無疑，商業健康險邁出了緊密銜接醫保的第一步，但在政策制定上，從業者們需要更加具體的信號，諸如丙類藥品目錄和商保目錄的最終呈現，將使得商業健康險的權利和義務邊界更加明確。

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