經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 記者 瞿依賢 2025年2月，鎂信健康戰(zhàn)略客戶部負(fù)責(zé)人王志文的行程異常忙碌，在對接醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司之外，加上丙類藥品目錄和商保藥品目錄即將出臺的消息，不時(shí)有行業(yè)內(nèi)的人來詢問：你們?nèi)ツ晖瞥龅尼槍?chuàng)新藥的中端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品怎么樣了

2024年11月，鎂信健康聯(lián)合泰康在線、明亞保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)共同推出“臻安心·高療無憂”產(chǎn)品服務(wù)計(jì)劃。相比同類商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，這款產(chǎn)品的突出特點(diǎn)是：在特藥保障方面，以《中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）常見惡性腫瘤診療指南》為基礎(chǔ)，同時(shí)參考國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，保障患者能夠獲得規(guī)范化臨床診療及對標(biāo)國際的先進(jìn)療法和藥械。

這款產(chǎn)品的用藥突破了傳統(tǒng)保險(xiǎn)條款，對標(biāo)CSCO診療指南，在行業(yè)內(nèi)首次將阿爾茨海默病的治療藥品等納入保障范圍，同時(shí)還納入了包括國內(nèi)特藥和博鰲樂城先行區(qū)及大灣區(qū)的特許藥品。此外，開放了住院期間的院外購藥服務(wù)，保障患者能夠及時(shí)獲得創(chuàng)新藥物。

商業(yè)健康險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長期看護(hù)保險(xiǎn)。

一直以來，國家醫(yī)保談判被醫(yī)藥行業(yè)認(rèn)為是“靈魂砍價(jià)”，部分價(jià)格較高的創(chuàng)新藥無法談進(jìn)“保基本”的醫(yī)保。因此，商業(yè)健康險(xiǎn)被行業(yè)寄予期待。在創(chuàng)新藥支付難題待解的當(dāng)下，一些新的嘗試開始出現(xiàn)，前述產(chǎn)品就是其中之一。

更可及

2024年11月，在第七屆中國國際進(jìn)口博覽會上，鎂信健康聯(lián)合CSCO、CSCO基金會、中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會、中再壽險(xiǎn)共同制定了《商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療及理賠臨床路徑共識》（下稱《共識》），期望借助共識進(jìn)一步支持制定商業(yè)健康險(xiǎn)的報(bào)銷范圍與理賠規(guī)則，支持產(chǎn)品定價(jià)。同時(shí)發(fā)布了前述中端健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

在更具體的實(shí)操上，只要在這款產(chǎn)品覆蓋的CSCO醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)就診，按照相關(guān)指南開藥，患者的用藥是開放的。這一點(diǎn)有別于其他的健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

另外，CSCO頂級專家的背書也是這款產(chǎn)品的顯著特點(diǎn)。王志文告訴記者，這是中國鮮有的有臨床醫(yī)療專家背書、跟CSCO合作的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，“能夠把明亞的客戶、泰康在線的客戶引導(dǎo)到最好的專家網(wǎng)絡(luò)里，得到最先進(jìn)的治療”。

在這款產(chǎn)品的介紹冊里，腫瘤治療領(lǐng)域的14位頂級專家在列，包括胃腸癌專家李進(jìn)、消化道腫瘤專家秦叔逵、肺癌專家周彩存、血液腫瘤專家馬軍、乳腺癌專家殷詠梅、頭頸腫瘤專家郭曄、放療科專家孫新臣等，這些專家無一不是腫瘤治療領(lǐng)域的權(quán)威。

“CSCO有著全球最規(guī)范、最先進(jìn)的治療方案，不存在重復(fù)理賠、重復(fù)診療的行為，這就可以做到保險(xiǎn)銷售和控費(fèi)的完美結(jié)合。我們有好的醫(yī)生、好的診療方法、好的支付手段，可以帶給客戶最好的全閉環(huán)解決方案。”王志文表示。

“我們的目標(biāo)是兩個(gè)，一是幫助病人，二是推動創(chuàng)新藥落地。一個(gè)藥只要對病人有利，能讓病人活得更長、生活質(zhì)量更高，我們就寫到指南里面。這個(gè)藥只要是最新的靶點(diǎn)，有效，不管是哪個(gè)公司（生產(chǎn)的），特別是中國的公司（生產(chǎn)的），我們堅(jiān)決支持。”李進(jìn)說，CSCO網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的商保醫(yī)生，按照診療規(guī)范開出來的處方，商保都可以報(bào)銷，這也是CSCO及相關(guān)醫(yī)生在用自己的行動加快中國新藥創(chuàng)制的進(jìn)程。

王志文告訴經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)，鎂信健康一直在創(chuàng)新中高端商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，跟CSCO的合作是“雙向奔赴”的結(jié)果。目前商業(yè)健康險(xiǎn)整體支付規(guī)模有限，所以鎂信健康認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在商業(yè)健康險(xiǎn)支持創(chuàng)新藥的過程中是不可或缺的。

從患者端來看，他們面臨醫(yī)療信息不對稱、優(yōu)質(zhì)資源難獲取的問題。從保險(xiǎn)端來看，由于商保目錄的缺乏，商業(yè)健康險(xiǎn)對創(chuàng)新藥的納入未形成標(biāo)準(zhǔn)；傳統(tǒng)醫(yī)療險(xiǎn)因缺乏事前干預(yù)和規(guī)范化診療流程，可能導(dǎo)致大量無效醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生，保險(xiǎn)公司在醫(yī)療險(xiǎn)控費(fèi)方面遭到挑戰(zhàn)。此外，缺乏專業(yè)學(xué)術(shù)意見參與，商保理賠尺度模糊，影響用戶體驗(yàn)。再從醫(yī)院端來看，王志文也感受到，為了幫助患者降低醫(yī)療支出，醫(yī)生們近年來更加關(guān)注商業(yè)健康保險(xiǎn)。而商保患者的支付能力為醫(yī)生提供了更多治療選擇，醫(yī)生同樣需要商保在條款解讀和健康管理服務(wù)上的支持。“《共識》保證了如果醫(yī)生開出這些處方，商業(yè)保險(xiǎn)會予以報(bào)銷和理賠。我們希望所有用戶能通過名醫(yī)網(wǎng)絡(luò)、商保診療共識全面提升其接受醫(yī)療質(zhì)量的可能性、使用先進(jìn)藥械的可能性。”王志文說。

誰來付費(fèi)

從連接到的醫(yī)院數(shù)量看，前述產(chǎn)品直付服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋全國超8000家二級以上公立醫(yī)院、優(yōu)選專科醫(yī)院普通部及特需部、國際部；和CSCO共建的商保醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)，涵蓋全國知名三甲醫(yī)院的肺癌、消化道癌、乳腺癌等常見癌腫治療領(lǐng)域的知名專家。

在王志文看來，知名醫(yī)學(xué)專家愿意加入這個(gè)創(chuàng)新藥支付的新嘗試是有動力的——醫(yī)生診療水平的提高跟先進(jìn)藥械的使用經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，如果解決了患者的支付問題，醫(yī)生們有極大意愿在臨床使用先進(jìn)藥械。而原來一些商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品在先進(jìn)藥械的理賠尺度上比較模糊，《共識》出來后，一切都比較清晰，醫(yī)生可以大膽開處方，確保開出的處方可保可賠。

前述產(chǎn)品上線后，鎂信健康和明亞保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)做了高頻次的培訓(xùn)活動，王志文對目前的保單上量節(jié)奏比較樂觀，“這是一款創(chuàng)新產(chǎn)品，需要花大量時(shí)間去教育經(jīng)紀(jì)人，讓經(jīng)紀(jì)人理解，然后再讓經(jīng)紀(jì)人愿意去推廣”。目前，已有用戶理賠出險(xiǎn)。

2025年1月，Bluepass臻安心·高療無憂醫(yī)療險(xiǎn)全面開啟次標(biāo)體及帶病體投保通道，打破了次標(biāo)體和帶病體人群的投保限制。

中國慢病人群已突破4億人，龐大的慢病患者基數(shù)和不斷提升的健康需求，催生了社會的帶病保障需求。帶病體保險(xiǎn)是醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)快速積聚流量的重要手段，原因在于行業(yè)已經(jīng)沉淀了一定體量的帶病客群，且?guī)Р◇w客群更易被觸達(dá)和貢獻(xiàn)賠付。國際市場的示范案例顯示，合理設(shè)計(jì)的帶病體保險(xiǎn)能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司的合作，提升醫(yī)療服務(wù)使用率。

在過去投保時(shí)，年齡和既往癥限制往往是第一個(gè)“門檻”。王志文說，因此在這款產(chǎn)品的迭代中，突破了這一限制，0—70周歲符合條件者皆可投保。此外，這款產(chǎn)品還將次標(biāo)體和帶病體人群納入保障范圍，包括慢性病患者、結(jié)節(jié)類患者以及亞健康人群，以及曾經(jīng)或目前患有某些疾病，如癌癥、心腦血管疾病患者等，真正做到全人群覆蓋。

2025年2月19日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會組織部分保險(xiǎn)公司召開座談會，積極研究商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄工作事宜，推進(jìn)行業(yè)商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄體系建設(shè)。

王志文說，在鎂信健康推出前述終端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品之后，國內(nèi)做商業(yè)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司都“老有興趣”，想讓這套產(chǎn)品解決方案幫助自己原本的產(chǎn)品做出差異化特色。“我們目前感覺下來，市場的反饋是良好的。”王志文說，目前還在產(chǎn)品發(fā)售初期，但是已經(jīng)鋪設(shè)了這條“管道”，未來會有更多保險(xiǎn)公司推出更多的新嘗試。