經濟觀察報 記者 姜鑫 醫療體制改革進入深水期，與醫療健康領域相關的整個生態也在發生變化。當人們對原研藥品的需求增加，當醫院的盈利模式因醫保費用管控發生變化，當醫藥企業的創新動力受到影響，商業健康險受到了各方的關注。

在丁雯密集出差的間隙，經濟觀察報記者在2025年2月底的一個關于創新藥支付的白皮書發布會上見到了她。丁雯來自平安健康保險股份有限公司（下稱“平安健康險”），擔任公司總經理助理、總精算師。

在丁雯看來，當下到了商業健康險發揮重要社會作用的時刻，商業健康險不但是多層次醫療保障體系中的重要一環，更有望為消費者提供基本醫保之外的個性化保障和服務體驗。

商業健康險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括疾病保險、醫療保險、收入保障保險和長期看護保險。

在國家醫療保障局表態賦能商業健康險發展的同時，商業健康險行業自身也在發力擁抱這一機遇。商業健康保險藥品目錄的建設，是商業保險更好地發揮社會價值的基礎設施之一，丁雯最近也為此忙碌。

在過去的幾年，丁雯所在的平安健康險保持蓬勃發展的勢頭，在堅持產品創新的同時，亦依托中國平安在醫療領域的布局，在醫療健康領域的鏈接上做了不少嘗試。

關于商業健康險的發展有哪些思考？商業健康保險藥品目錄建設有怎樣的進展？丁雯做了以下分享。

|對話|

經濟觀察報：醫療體制改革的進程正不斷加快，對商業健康險產生了哪些影響？

丁雯：深入推進的醫療體制改革，如藥品集中采購和DRG（疾病診斷相關分組）/DIP（病種分值付費）付費方式改革，讓醫療費用管理更加精細化，老百姓看病變得更便宜了。不過，醫保“保基本、廣覆蓋”的定位特征很難滿足個體醫療多樣化、個性化的需求，有一定支付能力的消費者正逐漸從基本的“能負擔得起、能及時就醫、能獲得有效治療”轉向了“追求更優質的醫療資源”，并愿意為此額外付費，這也向商業健康險釋放了市場空間。

商業健康險不但可以滿足消費者多樣化的健康保障需求，還可以通過與醫院合作提供健康管理、疾病早篩等服務來拓展醫院的營收場景。同時，商業保險對醫保外目錄（如創新藥）支付保障的支持，也有望為藥企研發提供動能，形成良性循環。

經濟觀察報：未來健康險市場的結構可能發生哪些變化？

丁雯：健康險的規模增長是必然趨勢，預計醫療險將成為核心驅動力。相比重疾險的定額賠付，醫療險能夠幫助消費者覆蓋醫療場景費用，并通過與醫療機構、藥企的合作提供更優質的健康服務，此外，長護險、失能險等細分領域也將隨著老齡化程度的加深迎來發展機遇。

從政策導向看，國家鼓勵商業保險參與多層次醫療保障體系建設，未來可能會有更多創新產品涌現，比如結合醫保目錄外用藥、特需醫療服務的定制化方案，以及與健康管理深度融合的產品形態。但健康險行業也需關注可持續性，平衡好保障范圍與賠付風險，真正實現“惠民”與“發展”的雙贏。

經濟觀察報：商業健康險可以在創新藥械支付上發揮怎樣的作用？還面臨哪些挑戰？

丁雯：在人口老齡化加劇與醫療需求升級的雙重背景下，單一依賴基本醫保的支付模式已難以滿足群眾對創新療法的多層次、個性化需求。在現有基本醫保體系的基礎上，建立包括商業健康險、慈善援助基金等在內的多元支付體系成為破解創新藥械可及性難題的關鍵路徑。

目前，在社會醫療保險之外，市場化運作的商業健康險可有效降低個人自費負擔，是醫療多元支付機制的重要構成方，主要包含：惠民保、百萬醫療險、企業補充醫療險、中高端醫療險、帶病體特病特藥保險及重疾險等。對于臨床價值大但處于生命初期、研發成本尚未回收的創新藥械，商業健康險有望成為其最主要的支付方。

但現實中仍存在兩方面挑戰：一是部分消費者未購買商業保險，對商業保險的正確認知有待提升；二是需明確醫保與商業保險的角色定位——醫保“保基本”，而商業保險應聚焦差異化、個性化的需求，提升民眾的醫療保障品質。

經濟觀察報：如何理解商業健康保險藥品目錄建設？對于商業健康險的發展有怎樣的意義？

丁雯：商業健康保險藥品目錄的建設是商業健康險可持續發展的基礎設施，也是推動行業標準化、規范化、專業化發展的關鍵環節。

在保險行業協會的指導下，平安健康險作為項目組成員，正在聯合行業制定“全覆蓋、多層次”的商業健康保險藥品目錄體系。目前，包括平安健康險在內的多家商業健康險公司已經形成涵蓋普惠保險、百萬醫療險、中端醫療險、高端醫療險等在內的多層次產品體系，商業健康保險藥品目錄內嵌于不同產品設計之中，將建立ABCDE五級目錄體系，有望覆蓋至境內外藥監局審批上市的所有藥品。A級目錄覆蓋藥品的范圍較窄，主要適用于惠民保等基礎性保險，為用戶提供基礎醫療保障；B級目錄則可以滿足用戶更大范圍的用藥需求，可滿足經濟型大眾對部分創新藥的需求；C、D、E級目錄中的藥品清單范圍將進一步擴大，可以為有相應支付意愿和保障需求的人群提供更全面、更品質的保障，E類目錄甚至可以覆蓋所有前沿的創新藥物和療法。

經濟觀察報：平安健康險如何與醫院、藥企合作，更好地滿足居民的醫療保障需求？

丁雯：目前，平安健康險已經與多家醫院合作推出了健康管理服務。例如，2024年10月，平安健康險聯合中國醫學科學院阜外醫院推出了首款數字化減重管理方案，方案以國家級醫學中心的多年臨床實踐為基礎，為用戶提供包括數字化評估、診斷、生活方式管理、監測、獎勵在內的全流程數字化減重管理服務，助力用戶科學、專業、有效減重。此前，平安健康險還與國家老年疾病臨床醫學研究中心（宣武醫院）推出健康體早篩產品，幫助客戶及早發現風險，早期介入干預，延緩疾病進展，對于帕金森病高風險人群和帶病體人群，研發涵蓋專家會診、用藥監督、定期量表評估等在內的全病程健康管理服務。平安健康險還聯合中南大學湘雅醫院陳志恒教授團隊攜手打造了慢病健康管理服務產品，包含客戶個性化體檢套餐設計、慢病風險評估及個性化專屬健康管理方案等于一體的全周期服務，助力更多居民的健康美好生活。

與藥企合作方面，平安健康險將通過商業健康保險藥品目錄集聚行業力量，力爭將好的創新藥快速納入產品保障范圍。

經濟觀察報：商業健康險行業未來的競爭方向是什么？平安健康險的戰略重點是什么？

丁雯：面對健康險市場的廣闊空間，行業應該從無序競爭轉向差異化競爭，競爭的核心在于醫療健康服務能力。平安健康險正圍繞“健康促進—慢病管理—疾病治療—康復”全鏈條布局。例如，針對帶病體人群，平安健康險推出了簡易核保產品，并通過健康管理干預降低賠付風險。同時，我們正在積極布局人工智能（AI）技術的應用，以提升效率，同時探索與醫保數據的深度對接，推動就醫支付結算便利化。

經濟觀察報：商業健康險作用的發揮離不開與基本醫保的協同，在雙方的協同發展上，有哪些提升空間？

丁雯：作為商業保險公司，我們希望醫保和衛健部門能夠給予更多數據支持，為公司產品精準定價、核保風控等方面提供依據。同時，我們期待醫保與商業保險在支付結算上進一步銜接，簡化流程，提升客戶體驗。商業保險的核心價值在于滿足多樣化需求，因此要找準定位，與基本醫保形成“保基本+多層次補充”的良性發展生態。

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