經(jīng)濟(jì)觀察報(bào) 健康報(bào)道組/文 2025年是“十四五”規(guī)劃收官之年。今年的政府工作報(bào)告，圍繞醫(yī)保基金的工作，給出了不少新重點(diǎn)、新提法，在會(huì)場(chǎng)內(nèi)外引發(fā)熱議。

政府工作報(bào)告提出：建立以醫(yī)療服務(wù)為主導(dǎo)的收費(fèi)機(jī)制；優(yōu)化藥品集采政策，強(qiáng)化質(zhì)量評(píng)估和監(jiān)管，讓人民群眾用藥更放心；健全藥品價(jià)格形成機(jī)制，制定創(chuàng)新藥目錄，支持創(chuàng)新藥發(fā)展；居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)再提高30元；穩(wěn)步推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇調(diào)整機(jī)制，深化醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)分級(jí)診療；全面建立藥品耗材追溯機(jī)制，嚴(yán)格醫(yī)?；鸨O(jiān)管，讓每一分錢都用于增進(jìn)人民健康福祉。

相比上一年的報(bào)告，2025年報(bào)告提及醫(yī)保的內(nèi)容更多了。對(duì)于掌握著數(shù)萬億老百姓看病就醫(yī)“錢袋子”的國家醫(yī)保局而言，這意味著對(duì)于如何守好管好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，國家提出了更高的期待。

國家醫(yī)保局是2018年成立的。根據(jù)當(dāng)時(shí)的表述，成立國家醫(yī)保局的主要目的是：完善醫(yī)療保障制度，不斷提高醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控；統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，更好保障病有所醫(yī)。

從提高保障水平的角度，過去七年，醫(yī)?；鹗杖氤掷m(xù)增長，由2018年的2.14萬億元增至2024年的3.48萬億元，全國參保率維持在95%以上。當(dāng)前的參保率來之不易，為了彌補(bǔ)城鄉(xiāng)居民較弱的繳費(fèi)能力，多年來財(cái)政持續(xù)提升補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，2025年該標(biāo)準(zhǔn)將提升至700元/人。

但不可忽視的是，進(jìn)項(xiàng)增加了，支出增幅更大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)保基金支出已由2018年的1.78萬億元增至2024年的2.97萬億元。盡管每年均有結(jié)余，但從長遠(yuǎn)視角看，隨著人口老齡化程度加深和職工在職退休比下降等，對(duì)醫(yī)療支出剛性增長的需求會(huì)持續(xù)提高，需合理控制費(fèi)用增速，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。

為了控制醫(yī)保支出，過去七年，國家醫(yī)保局使用了多項(xiàng)政策工具：通過藥品集采，擠壓藥品流通環(huán)節(jié)水分，共節(jié)約醫(yī)?；鸺s4400億元；通過醫(yī)保談判，讓創(chuàng)新藥降價(jià)進(jìn)入醫(yī)保目錄；在全國范圍內(nèi)推行DRG/DIP付費(fèi)改革，改變過去的按項(xiàng)目付費(fèi)模式，以期打擊過度醫(yī)療；嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)保基金，2024年，全國共追回醫(yī)?；?75億元，同時(shí)開發(fā)了大數(shù)據(jù)模型、“駕照式記分”等新監(jiān)管方式。

2025年政府工作報(bào)告強(qiáng)調(diào)，要優(yōu)化藥品集采，深化醫(yī)保支付方式改革，嚴(yán)格醫(yī)?；鸨O(jiān)管。2024年底的全國醫(yī)療保障工作會(huì)議也提出：加強(qiáng)醫(yī)保基金運(yùn)行管理，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，嚴(yán)格基金全流程管理，堅(jiān)決防范醫(yī)?；甬?dāng)期赤字。

財(cái)政補(bǔ)助提至700元/人

2025年的政府工作報(bào)告提出，居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將再提高30元，即由每人670元提高至每人700元。自2003年以來，政府財(cái)政開始較大幅度地提高對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。相較于2003年的每人20元，2025年的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)已提升34倍。

從全球來看，中國是全民醫(yī)保覆蓋率最高的國家之一。高覆蓋需要較強(qiáng)的籌資能力作支撐。中國的基本醫(yī)保分為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，由于城鄉(xiāng)未成年人和沒有工作的居民繳費(fèi)能力較弱，長期以來，以這部分人群作為主要參保對(duì)象的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資壓力相對(duì)較大，需要依賴政府財(cái)政的大額投入。

2023年國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，全年財(cái)政為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助6977.59億元，個(gè)人繳費(fèi)總額是3497億元。這種“財(cái)政拿大頭、個(gè)人出小頭”的模式顯著降低了居民參保負(fù)擔(dān)，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)廣覆蓋提供了支撐性作用，近年來我國醫(yī)保參保率保持在95%以上，有效緩解了“看病貴”問題。

不過也應(yīng)看到，相比于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收支處于緊平衡狀態(tài)。截至2024年末，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存3.05萬億元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為0.82萬億元。有研究者提醒，若經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)政收入增速放緩，未來城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的收支平衡壓力將明顯增加。

對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的收支平衡壓力，國家衛(wèi)健委發(fā)展研究中心研究人員萬泉等提出，應(yīng)健全基本醫(yī)保籌資機(jī)制，逐步將當(dāng)前等額籌資改為與城鄉(xiāng)居民可支配收入相銜接的籌資機(jī)制，提高籌資公平性與可持續(xù)性。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林認(rèn)為，應(yīng)該考慮試點(diǎn)打通城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)之間的壁壘，部分地區(qū)每年城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)有較大額度的結(jié)余。

2025年政府工作報(bào)告提出，要健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制和待遇調(diào)整機(jī)制，未來相關(guān)方或?qū)⑦M(jìn)一步明確細(xì)則。

優(yōu)化藥品集采

在籌資壓力增加，支出規(guī)模遞增的情況下，如何在“緊平衡”中用好每一分錢，對(duì)醫(yī)保管理部門是一個(gè)考驗(yàn)。集采是國家醫(yī)保局控費(fèi)的殺手锏之一。在國家醫(yī)保局成立當(dāng)年，《國家組織藥品集中采購試點(diǎn)方案》審議通過，至今已實(shí)施十批國家藥品集采、五批高值醫(yī)用耗材集采。

國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人曾表示，集采是針對(duì)部分藥耗價(jià)格虛高的行業(yè)現(xiàn)象，起到擠出水分、減輕群眾負(fù)擔(dān)、凈化流通環(huán)境的作用，集采讓藥品銷售的核心競(jìng)爭(zhēng)力由水面下的灰色操作轉(zhuǎn)變?yōu)殛柟庀碌墓_競(jìng)爭(zhēng)，由此形成了藥價(jià)降低的主要空間。

2025年政府工作報(bào)告，對(duì)藥品集采政策的表述由過往的“推行”“完善”，變?yōu)椤皟?yōu)化”。政府工作報(bào)告提出“優(yōu)化藥品集采政策，強(qiáng)化質(zhì)量評(píng)估和監(jiān)管，讓人民群眾用藥更放心”。

此前，國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人曾在新聞發(fā)布會(huì)介紹了2025年集采工作的重點(diǎn)：將在上半年開展第十一批藥品集采，下半年開展第六批高值醫(yī)用耗材集采，同時(shí)在地方層面開展具備專業(yè)特色的全國聯(lián)盟采購預(yù)計(jì)將達(dá)到20個(gè)左右，包括中成藥、中藥飲片以及高值耗材等，預(yù)計(jì)2025年國家和聯(lián)盟組織開展的藥品集采品種將達(dá)到700個(gè)。

2025年2月，國家醫(yī)保局、國家藥監(jiān)局針對(duì)公眾關(guān)切的集采藥品相關(guān)問題公開表示，未來將從堅(jiān)持藥品高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、重點(diǎn)關(guān)注偏離度高的最低報(bào)價(jià)、提升中標(biāo)藥品生產(chǎn)過程透明度、對(duì)集采藥品全流程采集上傳追溯碼等方面進(jìn)一步完善集采政策。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心主任陳昊對(duì)經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)表示，優(yōu)化藥品集采有幾個(gè)方向：一是持續(xù)優(yōu)化藥品療效和安全性相關(guān)評(píng)價(jià)機(jī)制需要多部門發(fā)力；二是藥企的質(zhì)量體系要能夠在集采背景下長期穩(wěn)健地運(yùn)行；三是應(yīng)對(duì)藥品監(jiān)管系統(tǒng)進(jìn)行改革，提升監(jiān)管效率。

支持創(chuàng)新藥發(fā)展

2025年政府工作報(bào)告明確提出，“健全藥品價(jià)格形成機(jī)制，制定創(chuàng)新藥目錄，支持創(chuàng)新藥發(fā)展”。

醫(yī)保工作如何支持創(chuàng)新藥，2024年底召開的全國醫(yī)療保障工作會(huì)議有詳細(xì)表述：強(qiáng)化醫(yī)保戰(zhàn)略購買，賦能醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。在堅(jiān)持基本醫(yī)?！氨；尽钡那疤嵯拢瑢⒏嘈滤幒盟幖{入醫(yī)保目錄，真支持創(chuàng)新、支持真創(chuàng)新。探索創(chuàng)新藥的多元支付機(jī)制，支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥品納入報(bào)銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)。引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司將健康險(xiǎn)資金的一部分通過規(guī)范途徑，加大對(duì)創(chuàng)新藥械研發(fā)生產(chǎn)的投入。醫(yī)保部門將探索在數(shù)據(jù)共享、個(gè)賬使用、費(fèi)用結(jié)算和打擊欺詐騙保等方面，與投資真金白銀支持創(chuàng)新藥械的商保公司進(jìn)行更高水平合作。

這意味著，一方面，醫(yī)保部門將繼續(xù)把更多“真創(chuàng)新”的好藥納入基本醫(yī)保目錄，另一方面也將在今年切實(shí)探索創(chuàng)新藥的多元支付路徑，并引導(dǎo)商保資金支持創(chuàng)新藥發(fā)展。

過去，創(chuàng)新藥在進(jìn)醫(yī)保的談判環(huán)節(jié)往往要經(jīng)歷“靈魂砍價(jià)”，而如CAR-T等高價(jià)創(chuàng)新藥無法進(jìn)入基本醫(yī)保目錄，多家創(chuàng)新藥企呼吁醫(yī)保以合理定價(jià)進(jìn)行擴(kuò)圍。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，國家醫(yī)保局牽頭制定丙類目錄、引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)支持創(chuàng)新藥，是對(duì)業(yè)界呼聲的積極回應(yīng)，也將是中國醫(yī)保制度邁出的關(guān)鍵一步。

對(duì)于創(chuàng)新藥的具體定價(jià)，金春林對(duì)經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)表示，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為當(dāng)前部分創(chuàng)新藥在中國市場(chǎng)的定價(jià)與國際市場(chǎng)相比差距比較大，未來如何優(yōu)化暫時(shí)還未形成統(tǒng)一意見。他認(rèn)為，應(yīng)該根據(jù)每款藥品所處的不同生命周期（新藥、專利藥、專利到期藥、仿制藥）形成合理、科學(xué)、平衡的價(jià)格形成機(jī)制。

建立以醫(yī)療服務(wù)為主導(dǎo)的收費(fèi)機(jī)制

醫(yī)療收費(fèi)機(jī)制是公立醫(yī)院運(yùn)營的指揮棒。醫(yī)療費(fèi)用由藥品費(fèi)、耗材費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)組成，過去很長一段時(shí)間，藥品費(fèi)和耗材費(fèi)在醫(yī)療費(fèi)中占大頭。建立以醫(yī)療服務(wù)為主導(dǎo)的收費(fèi)機(jī)制，本質(zhì)上是為了打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以耗材養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院運(yùn)營模式，體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員多鉆研技術(shù)，為患者多提供良好服務(wù)。

國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委等部門2021年聯(lián)合發(fā)布的《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》提出：通過3—5年的試點(diǎn)，探索形成可復(fù)制可推廣的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革經(jīng)驗(yàn)。到2025年，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)向全國推廣。

近期，國家醫(yī)保局已發(fā)布超20批涵蓋耳鼻喉科、呼吸系統(tǒng)、心血管等領(lǐng)域的《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南》，旨在解決各省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目“同名不同項(xiàng)、同項(xiàng)不同價(jià)”的亂象。

國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人曾介紹，過去每個(gè)省分別定本省的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，項(xiàng)目名稱、內(nèi)涵、計(jì)價(jià)方式不完全一樣，創(chuàng)新技術(shù)進(jìn)入臨床需要逐個(gè)省份明確政策，周期長效率低。價(jià)格項(xiàng)目“統(tǒng)一度量衡”的目的是讓醫(yī)生用著順手、患者看得明白、創(chuàng)新技術(shù)也能加快實(shí)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)化。新發(fā)布的《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南》也在滿足群眾多層次需求上做加法，比如增設(shè)的“上門服務(wù)費(fèi)”“免陪照護(hù)費(fèi)”等不占用醫(yī)保資金的服務(wù)項(xiàng)目。此外，醫(yī)保部門對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、人工智能輔助診斷等新業(yè)態(tài)也做了前瞻性安排。

這些新的政策安排，旨在持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療收費(fèi)機(jī)制，在調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的同時(shí)，保障人民群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

深化醫(yī)保支付方式改革

醫(yī)保支付方式改革主要是指，將以往的按項(xiàng)目付費(fèi)，改為按病種付費(fèi)（DRG/DIP支付）。不論治療過程使用了多少藥物、耗材，每個(gè)病種都有提前設(shè)定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這與此前診斷、檢查、治療按項(xiàng)收費(fèi)不同，被視為打擊“過度醫(yī)療”的利器。

國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2022年度，在101個(gè)DRG/DIP支付試點(diǎn)城市中，醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范，參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)較2021年減少約215億元。

按照《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，到2025年底，DRG/DIP支付方式要覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

部分臨床醫(yī)生曾提出，在DRG/DIP推行過程中存在重癥可能被推諉、新技術(shù)被抑制等問題。2024年7月，國家醫(yī)保局對(duì)169個(gè)城市的1億多條病例數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，形成并發(fā)布了DRG/DIP2.0版分組方案，對(duì)臨床訴求進(jìn)行了回應(yīng)，該方案已自2025年1月起落地實(shí)施。

國家醫(yī)保局還要求地方建立完善特例單議、預(yù)付金、意見收集、談判協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組等五大配套機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療醫(yī)保改革協(xié)同。在數(shù)據(jù)工作組機(jī)制上，國家醫(yī)保局要求2025年3月底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)的數(shù)據(jù)工作組要投入實(shí)際運(yùn)作，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布數(shù)據(jù)，期望與醫(yī)療機(jī)構(gòu)凝聚改革共識(shí)。

國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人在2025年1月的新聞發(fā)布會(huì)上表示，下一步，將繼續(xù)堅(jiān)持以人民健康為中心，按照“源自臨床、尊重臨床、服務(wù)臨床、引導(dǎo)臨床”的工作思路，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，不斷提升基金使用效率，更好賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，切實(shí)增進(jìn)參保群眾健康福祉。